تالاسمی یک اختلال خونی ژنتیکی است که در آن بدن فرد مبتلا، هموگلوبین غیرعادی یا ناکافی می‌سازد. هموگلوبین پروتئینی در ساختار گلبول‌های قرمز است که در انتقال اکسیژن نقش دارد. این اختلال منجر به تخریب شمار زیادی از گلبول‎های قرمز و نهایتا کم‌خونی می‌شود. اگر فرد تنها یک ژن جهش‌یافته از یکی از والدین به ارث برده باشد، اصطلاحاً به تالاسمی مینور مبتلاست، نوع مینور تنها حامل صفت بیماری است و علامتی ندارد یا علائم خفیف دارد و نیاز به اقدام درمانی خاصی نیز ندارند. اما اگر فرد حداقل دو ژن معیوب از والدین به ارث برده باشد مبتلا به نوع ماژور است که در آن، صفت تالاسمی بروز یافته است و معمولا علائم آن متوسط تا شدید است. اقدامات درمانی اعم از تزریق خون، دارو درمانی و مداخلات تغذیه‌ ای در تالاسمی مورد نیاز است.

تغذیه و تالاسمی

بیماران مبتلا به تالاسمی نیازمند رعایت یک رژیم غذایی خاص نیستند اما باید ملاحظات تغذیه‌ای مشخصی برای آنها در نظر گرفت، خصوصاً در مورد آهن. مبتلایان به تالاسمی ماژور به علت دریافت خون مکرر، سطوح بالایی از آهن در بدن دارند، همچنین به علت سطوح پایین هموگلوبین سالم، جذب آهن بیشتر از افراد عادی است که این آهن بالا می‌تواند عارضه‌های خطرناکی را برای این بیماران به دنبال داشته باشد. بنابراین ضروری است در کنار مصرف داروهای لازم، در مواقع انتقال خون و همچنین در فواصل تزریقات، میزان آهن دریافتی کاملاً حساب شده و تحت نظر باشد.

دو نوع آهن در منابع غذایی وجود دارد:

• آهن هِم یا آهن موجود در منابع گوشتی
• آهن غیرهم یا آهن موجود در منابع غیرگوشتی

آهن هِم

این نوع آهن در انواع گوشت قرمز، قسمت‌های تیره گوشت پرندگان و ماهی وجود دارد، جگر و قلوه نیز منابع غنی این هستند. جذب این نوع آهن نسبت به آن غیر هِم بالاست و به طور متوسط ۳۵ درصد آهن گوشت قرمز، جذب بدن می‌شود.

بنابراین بهتر است بیماران تالاسمی مصرف این مواد غذایی را محدود کرده و به جای گوشت قرمز از قسمت‌های روشن گوشت پرندگان که حاوی آهن کمتری هست و از منابع پروتئینی گیاهی مثل سویا و حتی سایر حبوبات استفاده کنند.

جذب آهن هِم کمتر از رژیم غذایی تاثیر می‌پذیرد. با این حال کلسیم موجود در منابع لبنی جذب آهن هِم را تا حدی کاهش می‌دهد. پیشنهاد می‌شود بسته به نوع غذا در صورت امکان در طبخ آن از شیر یا پنیر استفاده شود یا غذای خود را همراه با مقداری ماست مصرف کنید.

آهن غیرهِم

این نوع آهن در بسیاری از مواد غذایی از جمله در زرده تخم‌مرغ، و بسیاری از منابع گیاهی مثل انواع غلات، حبوبات، سبزی‌ها، میوه‌ها وجود دارند. جذب آهن غیرهِم نسبت به آهن هِم بسیار پایین‎‌تر است و به طور متوسط حدودا ۵ درصد آن جذب بدن می‌شود.

جذب آهن غیرهِم تحت تاثیر ترکیب رژیم غذایی است، برخی مواد غذایی جذب این نوع آهن را افزایش و برخی کاهش می‌دهند.

به دلیل وجود آهن غیرهِم در طیف گسترده‌ای از مواد غذایی، محدودیت مصرف منابع این نوع آهن مشکل است؛ بنابراین بیماران تالاسمی بهتر است رژیم غذایی خود را با تنظیم دریافت مواد غذایی افزایش/کاهش‌دهنده جذب این نوع آهن مدیریت کنند.

ترکیبات افزایش‌دهنده جذب آهن غیرهِم

ویتامین ث

ویتامین C از عوامل افزایش‌دهنده جذب آهن غیر هِم می‌باشد، به طور مثال مصرف نصف لیوان آب پرتقال همراه با غذا جذب آهن را دو برابر خواهد کرد. این ویتامین در میوه‌ها (به ویژه در مرکبات، کیوی، توت فرنگی، انبه و …) و سبزی‌ها (فلفل دلمه‌ای، گوجه فرنگی، جعفری، شاهی، شنبلیله، تره،‌کلم‌ها، و …) موجود است.

توصیه می‌شود بیماران تالاسمی مصرف میوه‌ها و سبزیجات تازه به همراه وعده غذایی یا بلافاصله پس از آن را محدود نمایند و به سبزیجات پخته وعده غذایی بسنده کنند. اما از آنجایی که میوه ها و سبزیجات تازه، سرشار از انواع ویتامین‌ها، املاح و آنتی‌اکسیدان‌ها می‌باشند و مصرف آن‌ها فواید بی‌شماری برای همگان دارد، می‌بایست در بین وعده‌های اصلی (به عنوان میان وعده) مصرف شوند.

آهن هِم

گوشت قرمز، گوشت پرندگان، ماهی و سایر غذاهایی دریایی نه تنها حاوی مقادیر زیادی آهن از نوع هِم می باشند، بلکه موجب افزایش جذب آهن غیرهِم از سایر مواد غذایی نیز می‌شوند.

مواد غذایی اسیدی

غذاهای اسیدی با اسیدی کردن محیط جذب در سیستم گوارشی سبب افزایش جذب آهن غیرهِم می‌شوند. انواع گوشت قرمز، ماهی، تخم مرغ، مرکبات، گوجه فرنگی، انواع پنیر خصوصاً پنیر پارمسان، قهوه و نوشیدنی‌های گازدار از مواد غذایی اسیدی هستند.

باید توجه داشت که نباید از ظروف و قاشق‌های آهنی برای پخت غذا استفاده کنید، چون مقداری از آهن آنها حین طبخ وارد غذا می‌شود.

ترکیبات کاهش‌دهنده جذب آهن غیرهِم

کلسیم

مواد غذایی سرشار از کلسیم مثل شیر، پنیر و ماست و … جذب آهن را کاهش می دهند. بنابراین تا جایی که ممکن است مصرف لبنیات را در رژیم غذایی بگنجانید.

فیبر و سبوس‌ها

سبوس گندم، جو دو سر، برنج قهوه‌ای و حبوباتی مثل سویا، لوبیا، عدس و نخود باعث کاهش جذب آهن غیرهِم می‌شوند. بنابراین توصیه می‌شود روزانه مواد غذایی غنی از فیبر مثل غلات کامل و حبوبات را در برنامه غذایی داشته باشید.

چای

چای و قهوه به دلیل داشتن برخی ترکیبات مثل تانن‌ها می‌توانند جذب آهن غیرهِم را کاهش می‌دهد، بنابراین توصیه می‌شود بیماران تالاسمی بلافاصله بعد از وعده‌ غذایی یک فنجان چای پررنگ بنوشند.

سایر نوترینت‌های مطرح در تغذیه تالاسمی

کلسیم

عوامل زیادی در تالاسمی باعث کاهش کلسیم می شود. مواد غذایی غنی از کلسیم مانند محصولات لبنی همواره توصیه می شود. با این حال، نفرولیتیازیس در برخی از بزرگسالان مبتلا به تالاسمی ماژور دیده می‌شود و مکمل‌های کلسیم نباید تجویز شوند، مگر اینکه نشانه واضحی از کمبود وجود داشته باشد، در عوض باید یک رژیم غذایی کم اگزالات برایشان در نظر گرفت.

ویتامین دی

ویتامین D همچنین ممکن است برای تثبیت تعادل کلسیم مورد نیاز باشد، به خصوص اگر کم کاری پاراتیروئید وجود داشته باشد. در صورت بیماری کبد، فرم فعال شده باید ترجیح داده شود.

فولات

در بیماران مبتلا به تالاسمی که دریافت خون ندارند یا دریافت خون پایینی دارند، مصرف فولات افزایش می‌یابد و ممکن است دچار کمبود نسبی فولات شوند. در صورت بروز چنین مشکلی ممکن است مکمل یاری (1 میلی گرم در روز) در نظر گرفت. بیمارانی که تحت رژیم های تزریق خون بالا هستند به ندرت دچار این مشکل می‌شوند و معمولاً نیازی به مکمل فولات ندارند.

عدم توانایی باروری بعد از یک سال اقدام برای بارداری با رابطه منظم بدون جلوگیری را ناباروری می گویند. این تعریف بر این اساس می باشد که 85% زوج های با توانایی باروری نرمال بعد از یک سال اقدام به بارداری، موفق بوده اند.

اپیدمیولوژی

بر اساس داده های NSFG (National Survey of Family Growth) در سال 2015 تا 2017 مشخص گردید 8/8 درصد از بانوان 15 تا 49 سال نابارور هستند و 7/12 درصد از این جمعیت از روش های کمک باروری استفاده کرده اند.

عوامل مختلفی می تواند روی قدرت باروری تاثیر بگذارد ولی مطالعات نشان می‌دهد که افزایش سن فرزند آوری مهمترین علت ناباروری می باشد. در حال حاضر میانگین سن فرزند آوری در اولین بارداری 28 سال می باشد.

ارزیابی ناباروری

ارزیابی ناباروری در موارد زیر انجام می شود:

عدم موفقیت بارداری بعد از یک سال اقدام

عدم موفقیت باداری بعد از شش ماه در بانوان بالای 35 سال و یا با مشکلات زمینه ای آمنوره، اندومتریوز و بیماری های التهابی لگن

ریسک فاکتورهای ناباروری

ریسک فاکتور های مرتبط با سبک زندگی مثل سیگار ، مصرف کافئین زیاد و مواد مخدر

عوامل محیطی-شغلی مثل حشره کش ها، فلزات سنگین، سموم و حلال های شیمیایی

عوامل ناباروری مرتبط با بانوان

علل هورمونی ناباروری

اختلال عملکرد تخمدان علت 40% از ناباروری های مرتبط با بانوان است. عملکرد تخمدان طی چرخه هیپوتالاموس-هیپوفیز-تخمدان تنظیم می گردد. از طریق:

• هورمون های آزادکننده گنادوتروپین (GnRH) از هیپوتالاموس
• هورمون محرک فولیکول (FSH) و هورمون لوتئینه کننده (LH) از هیپوفیز
• استروژن و پروژسترون از تخمدان

شرایطی مثل اختلال عملکرد تیروئید، افزایش پرولاکتین خون، سندرم تخمدان پلی کیستیک می تواند با تاثیر روی این چرخه، باروری را تحت تاثیر قرار دهد.

چاقی و لاغری بیش از حد (ورزش شدید) می تواند با اثر بر هیپوتالاموس عملکرد تخمدان را تحت تاثیر قرار دهد.

شیمی درمانی، رادیوتراپی و جراحی تخمدان از سایر عوامل ایجاد ناباروری می باشند.

علل ساختاری ناباروری

فاکتورهای ساختاری در رحم و لوله های فالوپ از دیگر علل ناباروری در بانوان می باشد. این حالت ممکن است بصورت ثانویه به علت ضایعات ناشی از اندومتریوز باشد. در بسیاری از موارد جراحی اندومتریوز می تواند به باروری کمک کند که البته به شدت بیماری و محل ضایعات بستگی دارد.

بیماری های التهابی لگن ناشی از عفونت های منتقله از راه جنسی مثل کامیدیا و گنوره از علل دیگر ناباروری می باشد.

ترشح نامناسب و بی کیفیت موکوس دهانه رحم نیز به دلیل تاثیر روی حرکت اسپرم ممکن است از علل ناباروری باشد.

روش های تشخیصی عوامل ساختاری

سونوگرافی ترنس واژینال

جهت بررسی ساختار تخمدان و فولیکول های در حال رشد

هیستروسالپنگوگرام

هیستروسالپنگوگرافی که به اختصار به آن HSG می‌گویند، همان تصویر برداری رنگی از داخل رحم و لوله فالوپ با کمک اشعه ایکس می باشد. در این روش از ماده حاجب استفاده می شود تا تصاویر شفاف و دقیقی ثبت شود. بهترین زمان برای مراجعه بعد از پایان دوره قاعدگی و قبل از تخمک گذاری انجام می باشد.

هیستروسکوپی و لاپاراسکوپی

در صورت نیاز به بررسی دقیق تر امکان چسبندگی در مراحل بعدی انجام می شود.

عوامل ناباروری مرتبط با مردان

40 تا 50 درصد ناباروری ها مرتبط با مردان است که اغلب به دلیل اختلال در تولید یا عملکرد اسپرم می باشد.

اختلال در تولید اسپرم به دلیل هایپوگنادیسم ممکن است ناشی از آسیب بیضه ها، کریپتورکیدیسم(نهان بیضگی)، رادیوتراپی و داروهای آنتی آندروژن باشد. واریکوسل یک اختلال شایع در مردان است که به گشادی وریدهای موجود در کیسه بیضه گفته می شود و عامل 40 درصد ناباروری های مردان است. در این بیماری به دلیل جریان خون نامناسب، دمای بیضه ها بالا می رود و تولید اسپرم مختل می شود. برخی اختلالات ژنتیکی مثل سندرم کلاین فلتر نیز موجب آزواسپرمیا (فقدان اسپرم در مایع منی) می شوند. تومور هیپوفیز ممکن است باعث کاهش ترشح LH و FSH شده و تولید اسپرم را با مشکل مواجه کند. انسداد مجاری وازودفران یا اپیدیدیم، اختلال نعوظ و انزال معکوس از دلایل دیگر ناباروری می توانند باشند.

ارزیابی ابتدایی برای بررسی ناباروری مردان، آنالیز مایع منی می باشد.

جدول آنالیز مایع منی

علاوه بر آزمایش آنالیز مایع منی، آزمایش هورمونی شامل FSH، تستوسترون و پرولاکتین باید انجام گیرد.

دارو های مورد استفاده در لقاح آزمایشگاهی در درمان ناباروری

یائسگی یک شرایط فیزیولوژیک و طبیعی در فرایند افزایش سن بانوان است که با کاهش عملکرد تخمدان و چرخه‌های قاعدگی نامنظم مشخص می‌شود که با توجه به متوقف شدن تخمک گذاری امکان بارداری نیز از بین می‌رود. به طور متوسط سن مورد انتظار برای یائسگی 50 سال است یعنی بطور متوسط بانوان یک سوم طول عمر خود را در این دوران سپری می کنند. سن وقوع یائسگی به عوامل مختلفی از جمله ژنتیک، وزن بدن، مصرف سیگار، سابقه مصرف قرص‌های پیشگیری از بارداری، مصرف داروهای سایتوتوکسیک و رادیوتراپی بستگی دارد. شروع یائسگی قبل از سن 40 سالگی، نارسایی نابالغ تخمدان اطلاق می‌شود.

اپیدمیولوژی

علائم یائسگی در بانوانی که دچار یائسگی زودرس می شوند تا 40 درصد اتفاق می افتد. این عدد به 60 تا 80 درصد در یائسگی هایی که دیرتر اتفاق می افتند بروز می کند. اکثر بانوان علائم شان را شدید توصیف می کنند ولی فقط 20 تا 30 درصد به دنبال رویکرد درمانی می روند.

عوامل زمینه ساز

چاقی: میزان غلظت استرون سرم در بانوانی که چاق هستند، بیشتر است لذا با احتمال بیشتری دچار گرگرفتگی می‌شوند.

نژاد: بانوان آمریکایی، آفریقایی بیشتر و بانوان آسیایی کمتر دچار علائم یائسگی می‌شوند.

علاوه بر این موارد، تفاوت‌های ژنتیکی، سیگار کشیدن و غلظت هورمونی در بروز علائم موثر هستند.

اتیولوژی یائسگی

تسریع دژنراسیون تخمک و مقاومت به گنادوتروپین ها دو دلیل وقوع یائسگی می باشد. فولیکول‌های پیر هورمون کمتری ترشح می‌کنند که این موجب افزایش تولید FSH (هورمون محرک فولیکول) می‌گردد. علیرغم افزایش FSH، تخمدان نمی‌تواند فولیکول‌های بالغ تولید کند.

تولید استروژن پس از یائسگی به 10 درصد کاهش می‌یابد و نوع استروژن، استرون است در حالی که استروژن غالب در دوران قبل از یائسگی، استرادیول می‌باشد.

علائم بالینی یائسگی

کاهش ترشح استروژن ممکن است علائمی مثل گرگرفتگی، خشکی واژن و پوکی استخوان ایجاد کند. افزایش ریسک بیماری‌های قلبی-عروقی و مرگ و میر ناشی از آن نیز به کمبود استروژن مربوط است. همچنین برخی علائم شناختی، عملکرد نورولوژیک، احساس سلامتی و سلامت جنسی نیز تحت تاثیر قرار می‌گیرند.

گرگرفتگی در 80 درصد بانوان در یائسگی اتفاق می‌افتد که اوج شیوع آن یک تا دو سال بعد از وقوع یائسگی می‌باشد و تا 7 سال بعد به مرور کاهش می‌یابد. نزدیک به 30 درصد بانوان علائم گرگرفتگی را تا 10 سال بعد از وقوع یائسگی نیز تجربه می‌کنند. چاقی و یائسگی ناشی از جراحی دو عاملی هستند که موجب گرگرفتگی با تعداد و شدت بیشتر می‌باشند.

گرگرفتگی بصورت احساس گرما در سینه، گردن و صورت است که ممکن است بصورت تعریق نیز خود را نشان دهد که گاهی همراه تپش قلب است و بعد از آن لرز به همراه اضطراب ممکن است ایجاد شود. شدت تعریق شبانه ممکن است فرد را از خواب بیدار کند و منجر به افزایش بروز کم خوابی و بی خوابی شود. معمولا گرگرفتگی ها اپیزودیک هستند و هر بار 4 دقیقه و در موارد بسیار شدید تا یک ساعت طول می‌کشند.

اتیولوژی دقیق گرگرفتگی مشخص نیست ولی به کاهش سطوح استروژن ربط داده می‌شود. همچنین کاهش استروژن منجر به تغییر در فعالیت سیستم سرتونرژیک و نورآدرنرژیک می‌گردد که این دو هورمون در تنظیم دمای بدن نقش دارند و نوسان در این هورمون‌ها منجر به فعال شدن نامناسب مکانیسم‌های تنظیم دما، گشاد شدن عروق سطحی بدن و تعریق می‌گردد.

مدیریت یائسگی

هدف از درمان در فرد علامت‌دار، کاهش شدت علائم و افزایش کیفیت زندگی بدون ایجاد عارضه می‌باشد.

سبک زندگی

خط اول درمان، اصلاح سبک زندگی می‌باشد (تغذیه و فعالیت فیزیکی). از مواجهه با عواملی که ممکن است باعث ایجاد گرگرفتگی گردد دوری کنید. (مصرف نوشیدنی های داغ، الکل، حضور در مکان های گرم، پوشیدن لباس زیاد و … )

کاهش وزن و روان درمانی ممکن است به بهبود علائم کمک کند ولی ورزش مستمر، یوگا، طب سوزنی اثربخشی چندانی ندارد.

کوهوش سیاه

مصرف این گیاه با نام علمی Cimicifuga racemose سابقه طولانی در مدیریت علائم گرگرفتگی ناشی از یائسگی دارد. این گیاه اثرات استروژنیک ندارد ولی اثرات سرتونرژیک دارد. این مکمل را تا 12 ماه می‌توان مصرف کرد.

فیتواستروژن‌ها

فیتواستروژن‌ها شامل ایزوفلاون‌ها و لیگنان‌ها ترکیبات گیاهی هستند که اثرات خفیف استروژنی دارند. مطالعات نشان می‌دهند مکمل‌های فیتواستروژنی در کنترل علائم وازوموتور (گرگرفتگی) خوب عمل می‌کنند.

هورمون‌تراپی

هورمون تراپی یا هورمون درمانی یائسگی در دهه‌های گذشته توجه ویژه علمی و رسانه‌ای را به خود جلب کرده است. در خصوص مزایا و معایب هورمون‌تراپی مطالعات بسیاری انجام شده است که در جداول زیر به خلاصه ای از آن اشاره می‌کنیم.

جلوگیری از بارداری از مسائل مهم در دنیا و در ایران است. مطالعات سال‌های 2008 تا 2011 نشان داده است که 45% بارداری ها در آمریکا ناخواسته بوده است که از این میزان 42 درصد در نهایت به سقط جنین منجر شده است. آشنایی با قرص‌ های ضد بارداری، آگاهی از انواع و روش های استفاده از آن در انتخاب روش مناسب پیشگیری از بارداری بسیار موثرند. پیشگیری از بارداری در مواردی که فرد داروی تراتوژنیک (ایجاد نقص در جنین) مصرف می‌کند و یا دارای بیماری زمینه ای است که نباید باردار شود، اهمیت زیادی دارد.

در این مقاله به بررسی قرص‌‌های جلوگیری از بارداری می‌پردازیم.

پیشگیری از بارداری هورمونی

پیشگیری از بارداری هورمونی شامل دو بخش می باشد:

1-ضد بارداری های هورمونی ترکیبی (شامل استروژن و پروژسترون)  CHCs (Combination Hormonal Contraceptives)

2-ضد بارداری های بر پایه پروژستین POP (Progestin only Pill)

استروژن با مهار ترشح هورمون محرک فولیکول (FSH: Follicle Stimulating Hormone) و تثبیت دیواره رحم از رشد فولیکول غالب و خونریزی جلوگیری می کند. پروژسترون با مهار ترشح هورمون لوتئینه کننده (LH: Luteinizing Hormone) از تخمک گذاری جلوگیری می کند.

پروژسترون ها در حالات مختلفی ممکن است استفاده شوند که عبارتند از:

• در ترکیب با استروژن در قرص های پیشگیری از بارداری ترکیبی COCs (Combined Oral Contraceptives)
• پچ های پوستی ضدبارداری
• رینگ های واژینال ضدبارداری
• آمپول عضلانی دپو
• تزریق های زیرجلدی
• ایمپلنت ها
• بخشی از IUD

ضدبارداری های بر پایه پروژسترون، با ضخیم کردن موکوس سرویکس(دهانه رحم) و ایجاد تغییراتی در دیواره رحم، حرکت و انتقال اسپرم را از کانال واژن و لوله های فالوپ مختل می کنند. ایجاد تغییرات در دیواره رحم، محیط رحم را برای لانه گزینی نامناسب می کند و اختلال در موکوس لوله های فالوپ، انتقال تخمک را دچار مشکل می کند.

انتخاب روش ضدبارداری مناسب

انتخاب ضدبارداری مناسب به عوامل متعددی بستگی دارد که عبارتند از:

اثربخشی

اثربخشی تحت تاثیر عواملی مثل مکانیسم اثر، داروهایی که فرد مصرف می کند، سابقه پزشکی قبلی و میزان پذیرش بیمار (عوارض جانبی، در دسترس بودن، راحتی استفاده، قیمت، باورهای اجتماعی و مذهبی) قرار دارد.

بازگشت قدرت باروری

بازگشت قدرت باروری بعد از قطع استفاده نیز از عوامل مهم انتخاب روش ضدبارداری است.

ریسک ها و موارد منع مصرف

در مواردی که فرد به دلایل مختلف دارای ریسک باشد و مصرف دارو برایش منع مصرف داشته باشد، انتخاب ضدبارداری مناسب اهمیت پیدا می‌کند.